- ΙΑΤΡΕΙΟ ΑΘΗΝΑ MED4WOMAN ATHENS
- ΙΑΤΡΕΙΟ ΒΟΛΟΣ MED4WOMAN VOLOS
Μαιευτήρας Γυναικολόγος
Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών
Ο Γυναικολόγος Μαιευτήρας Παναγιώτης Πολύζος δραστηριοποιείται στο Institute of Life – Μονάδα Εξωσωματικής Γονιμοποίησης του Μαιευτηρίου Ιασώ.
Το σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών (Ovarian Hyper Stimulation Syndrome) είναι μια σοβαρή συστηματική επιπλοκή που οφείλεται στην κυκλοφορία αγγειοδραστικών παραγόντων που απελευθερώνονται από τις ωοθήκες μετά από πρωτόκολλα διέγερσης τους. Η παθοφυσιολογία του χαρακτηρίζεται από αυξημένη τριχοειδική διαπερατότητα που οδηγεί σε μεγάλη εξαγγείωση υγρών, απώλεια λευκωματούχων υγρών στο διάμεσο ιστό και διάχυτη ενδαγγειακή αφυδάτωση.
Η πλειοψηφία των σοβαρών ΣΥΩ εμφανίζεται μετά από IVF κύκλους, αλλά το σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών μπορεί να συμβεί και μετά από κάθε μορφή πρόκλησης ωοθυλακιορρηξίας. Η επίπτωση του ΣΥΩ είναι μεγαλύτερη σε νεαρές γυναίκες όπως και σε γυναίκες με πολυκυστικές ωοθήκες.
Η διάγνωση του συνδρόμου υπερδιέγερσης ωοθηκών βασίζεται στο ιστορικό, όπου η ασθενής αναφέρει πρωτόκολλο διέγερσης ωοθηκών, είτε με κλομιφαίνη, είτε με γοναδοτροπίνες και στην κλινική εικόνα που περιλαμβάνει:
Μέτριο κοιλιακό άλγος
Ναυτία Εμετοί
Υπερηχογραφική ένδειξη ασκίτη
Ασκίτης και περιστασιακά υδροθώρακας
Ολιγουρία
Αιμοσυμπύκνωση (ΗΤ > 45%)
Υποπρωτεϊναιμία
Ασκίτης υπό τάση ή εκσεσημασμένος υδροθώρακας
Αιματοκρίτης > 55%
Λευκοκύτταρα > 25.000/ml
Ολιγουρία – Ανουρία
Θρομβοεμβολικό επεισόδιο
Τόσο η βαρύτητα όσο και η συχνότητα του συνδρόμου επιβάλλουν την πρόληψη του αλλά και την έγκαιρη αντιμετώπισή του σε αρχικό στάδιο.
1. Εξατομικευμένο πρωτόκολλο διέγερσης (ειδικά σε γυναίκες με ΣΠΩ όπως και σε γυναίκες με ιστορικό ΣΥΩ)
2. Ρύθμιση δόσης λήψης γοναδοτροπινών και σταθεροποίηση τιμών μέτρησης Ε2
3. Προληπτική χορήσηση λευκωματίνης κατά την λήψη των ωοθηλακίων
4. Κρυοσυντήρηση εμβρύων και εμβρυομεταφορά σε επόμενο κύκλο
Η αντιμετώπιση ασθενούς με ΣΥΩ σε εξωτερική βάση αφορά την ήπια και μέτρια μορφή του συνδρόμου:
Ανάπαυση και ολιγοήμερη αποχή από εργασία – δραστηριότητες.
Για την αναλγησία και ανακούφιση της πυελικής δυσφορίας είναι ενδεδειγμένη η χρήση παρακεταμόλης ή κωδεΐνης. Η πρόσληψη υγρών θα πρέπει να είναι λογική και να τηρείται ισοζύγιο υγρών. Πρέπει να αποθαρρύνεται η λήψη μεγάλων ποσοτήτων υγρών. Η έντονη άσκηση και η σεξουαλική επαφή θα πρέπει να αποφεύγονται, για τον κίνδυνο συστροφής ή τραυματισμού των υπερδιεγερμένων ωοθηκών. Για την ωχρινική υποστήριξη ενδείκνυται η συνέχιση της προγεστερόνης, αλλά αντενδείκνυται η χρήση hCG.
Ο υπερηχογραφικός έλεγχος για την εκτίμηση του μεγέθους των ωοθηκώνκαι της παρουσίας ασκίτη είναι απαραίτητος. Ο εργαστηριακός έλεγχος που θα τεκμηριώσει την βαρύτητα περιλαμβάνει:
Αιματοκρίτη /αιμοσφαιρίνη, Κρεατινίνη αίματος, Ηλεκτρολύτες και Ηπατικούς δείκτες
Οι τιμές αυτές θα χρησιμοποιηθούν σε σειριακές μετρήσεις για την εκτίμηση της πορείας της κατάστασης. Ο έλεγχος επαναλαμβάνεται κάθε 2 – 3 ημέρες.
Ο έλεγχος επισπεύδεται σε περιπτώσεις που η ασθενής αναπτύξει:
Οι γυναίκες με σοβαρές μορφές του συνδρόμου πρέπει να εισάγονται και να αντιμετωπίζονται ενδονοσοκομειακά. Επίσης, γυναίκες με μέτριο ΣΥΩ που δεν μπορούν να ελέγξουν τα συμπτώματά τους με θεραπεία από το στόμα, πρέπει να εισάγονται, καθώς και γυναίκες στις οποίες για οποιονδήποτε λόγο δεν μπορεί να διασφαλιστεί η συνεχής και συστηματική παρακολούθηση.
Η αντιμετώπιση του ΣΥΩ είναι απόλυτα υποστηρικτική, μέχρι η κατάσταση να υποστραφεί. Η συμπωματική αγωγή είναι σημαντική, ειδικά για το κοιλιακό άλγος και τη ναυτία. Η ναυτία συνήθως οφείλεται στη συσσώρευση του ασκιτικού υγρού και ως εκ τούτου μέτρα που στοχεύουν στη μείωση της κοιλιακής διάτασης παρέχουν ανακούφιση από τη ναυτία.
Σε περίπτωση σταδίου 4-5 του συνδρόμου απαιτείται άμεσα εισαγωγή σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Οι διαταραχές της νεφρικής λειτουργίας αντιμετωπίζονται με ντοπαμίνη και κατά περίπτωση με πιθανή αιμοκάθαρση, η αναπνευστική δυσχέρεια με άμεση θωρακοκέντηση και σύνδεση σε αναπνευστήρα και τα θρομβοεμβολικά επεισόδια με συστηματική αντιπηκτική αγωγή. H επιδείνωση του ΣYΩ μετά την εμφύτευση αποτελεί πάντα μία πιθανότητα και δε θα πρέπει να εφησυχάσουμε εξαιτίας της παροδικά βελτιωμένης κλινικής εικόνας μετά την ωοθηκική διέγερση. Τέλος, ο τερματισμός της αρχόμενης κύησης στις πολύ σοβαρές περιπτώσεις του συνδρόμου αποτελεί πάντα την ύστατη επιλογή θεραπευτικά.
Κατά τη διέγερση αναπτύσσονται πολλά ωοθυλάκια ταυτόχρονα. Μετά την ένεση πυροδότησης με hCG, τα ωοθυλάκια αυτά παράγουν ουσίες που κάνουν τα αιμοφόρα αγγεία πιο «διαπερατά». Η σημαντικότερη από αυτές είναι ένας αυξητικός παράγοντας του ενδοθηλίου των αγγείων, γνωστός ως VEGF. Το αποτέλεσμα είναι ότι υγρό διαφεύγει από τα αγγεία προς την κοιλιά και, σε σοβαρές περιπτώσεις, προς τον θώρακα.
Η hCG είναι το «κλειδί» του συνδρόμου. Γι’ αυτό διακρίνονται δύο μορφές:
Αυτή η γνώση εξηγεί και τις στρατηγικές πρόληψης: λιγότερη hCG, αντικατάσταση της πυροδότησης με άλλο φάρμακο ή αναβολή της εγκυμοσύνης με κατάψυξη των εμβρύων.
Η πρόληψη ξεκινά πριν από την πρώτη ένεση. Ο ιατρός εκτιμά τον κίνδυνο με βάση:
Κατά τη διάρκεια της διέγερσης, ο κίνδυνος επανεκτιμάται με κάθε υπερηχογράφημα. Πολύ μεγάλος αριθμός αναπτυσσόμενων ωοθυλακίων ή απότομη άνοδος της οιστραδιόλης οδηγούν σε αλλαγή του σχεδίου πριν από την πυροδότηση.
Τα τελευταία χρόνια η σοβαρή υπερδιέγερση έχει γίνει σπάνια σε κέντρα που εφαρμόζουν συστηματικά μέτρα πρόληψης:
Κανένα μέτρο δεν μηδενίζει τον κίνδυνο. Ο συνδυασμός τους όμως έχει αλλάξει ουσιαστικά την εικόνα της επιπλοκής.
Οι περισσότερες γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο παρακολουθούνται στο σπίτι, με απλές μετρήσεις που δίνουν πολύτιμη πληροφορία στην ιατρική ομάδα:
Η ήπια μορφή είναι ενοχλητική αλλά συνήθως ακίνδυνη και υποχωρεί από μόνη της. Κάποιες πρακτικές συμβουλές κάνουν τις ημέρες πιο εύκολες:
Αν η μεταφορά εμβρύου έγινε στον ίδιο κύκλο και επιτευχθεί κύηση, τα συμπτώματα μπορεί να επιμείνουν ή να επανεμφανιστούν, επειδή η hCG της εγκυμοσύνης τροφοδοτεί το σύνδρομο. Αυτό δεν σημαίνει ότι η κύηση κινδυνεύει. Οι περισσότερες εγκυμοσύνες συνεχίζονται κανονικά.
Χρειάζεται όμως στενότερη παρακολούθηση τις πρώτες εβδομάδες, με εξετάσεις αίματος και υπερηχογραφήματα, και συχνά προληπτική αντιπηκτική αγωγή για όσο διάστημα κρίνει ο ιατρός. Οι ωοθήκες επανέρχονται σταδιακά στο φυσιολογικό τους μέγεθος μέσα στο πρώτο τρίμηνο.
Αν κατά τη διάρκεια της κύησης εμφανίσετε ξανά φούσκωμα, δύσπνοια ή μείωση των ούρων, μην περιμένετε το προγραμματισμένο ραντεβού. Η όψιμη μορφή μπορεί να εξελιχθεί πιο αργά, αλλά και πιο παρατεταμένα, και η έγκαιρη αξιολόγηση με εξετάσεις αίματος και υπερηχογράφημα καθορίζει αν αρκεί η παρακολούθηση στο σπίτι ή χρειάζεται εισαγωγή.
Όταν υγρό διαφεύγει από τα αγγεία, το αίμα γίνεται πιο «πυκνό». Σε συνδυασμό με τα υψηλά επίπεδα οιστρογόνων και τη μειωμένη κινητικότητα, αυξάνεται ο κίνδυνος θρόμβωσης, που μπορεί να εμφανιστεί ακόμη και εβδομάδες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Μια ασυνήθιστη ιδιαιτερότητα είναι ότι οι θρόμβοι μπορεί να σχηματιστούν και σε φλέβες των χεριών ή του λαιμού, όχι μόνο στα πόδια.
Μετά από ένα επεισόδιο, το σώμα χρειάζεται χρόνο να ανακάμψει. Συνήθως η επόμενη περίοδος έρχεται κανονικά και οι ωοθήκες επιστρέφουν στο φυσιολογικό τους μέγεθος μέσα σε λίγες εβδομάδες. Η μεταφορά κατεψυγμένου εμβρύου προγραμματίζεται αφού επιβεβαιωθεί με υπερηχογράφημα ότι δεν υπάρχουν διογκωμένες ωοθήκες ή υγρό στην κοιλιά.
Αν χρειαστεί νέα διέγερση στο μέλλον, η εμπειρία του προηγούμενου κύκλου αξιοποιείται για να σχεδιαστεί ένα ηπιότερο, ασφαλέστερο πρωτόκολλο. Μια ανοιχτή συζήτηση με την ομάδα σας για το τι συνέβη βοηθά και ψυχολογικά, γιατί πολλές γυναίκες φοβούνται να ξεκινήσουν ξανά.
Φούσκωμα, πόνος στην κοιλιά, ναυτία και γρήγορη αύξηση βάρους. Στις σοβαρές μορφές, δύσπνοια και μειωμένη ούρηση.
Όσες έχουν πολυκυστικές ωοθήκες, υψηλή AMH, νεαρή ηλικία ή μεγάλο αριθμό ωοθυλακίων στη διέγερση.
Με πρωτόκολλο ανταγωνιστή, πρόκληση ωρίμανσης με αγωνιστή GnRH αντί για hCG και κατάψυξη όλων των εμβρύων με μεταφορά σε επόμενο κύκλο.
Όταν υπάρχει έντονος πόνος, εμετοί, δύσπνοια, ολιγουρία ή σημαντική συλλογή υγρού στην κοιλιά.
Η ήπια μορφή υποχωρεί σε μία με δύο εβδομάδες. Αν επιτευχθεί εγκυμοσύνη, μπορεί να διαρκέσει περισσότερο.
Καλύτερα όχι, εκτός αν σας το επιτρέψει ο ιατρός σας. Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη μπορεί να επιβαρύνουν τη νεφρική λειτουργία, η οποία δέχεται ήδη πίεση στην υπερδιέγερση. Η παρακεταμόλη είναι η ασφαλέστερη επιλογή για τον πόνο σε αυτή τη φάση.
Πίνετε σύμφωνα με τη δίψα σας, χωρίς υπερβολές. Η κατανάλωση πολύ μεγάλων ποσοτήτων νερού δεν «ξεπλένει» το σύνδρομο και μπορεί να διαταράξει τους ηλεκτρολύτες. Αν δεν μπορείτε να κρατήσετε υγρά λόγω εμετών ή αν τα ούρα σας μειώνονται, χρειάζεται εκτίμηση.
Είναι σπάνιο, γιατί στη σπερματέγχυση χρησιμοποιούνται πολύ χαμηλότερες δόσεις φαρμάκων και ο στόχος είναι ένα ή δύο ωοθυλάκια. Μπορεί να συμβεί κυρίως με ενέσεις γοναδοτροπινών σε γυναίκες με πολυκυστικές ωοθήκες, γι’ αυτό η υπερηχογραφική παρακολούθηση είναι απαραίτητη.
Ο κίνδυνος είναι αυξημένος, όχι όμως αναπόφευκτος. Στον επόμενο κύκλο το πρωτόκολλο προσαρμόζεται, με χαμηλότερες δόσεις, πρωτόκολλο ανταγωνιστή, πυροδότηση με αγωνιστή GnRH και κατάψυξη όλων των εμβρύων. Με αυτά τα μέτρα οι περισσότερες γυναίκες ολοκληρώνουν τον κύκλο χωρίς σοβαρά προβλήματα.
Όχι. Το σύνδρομο είναι παροδικό και δεν βλάπτει μόνιμα τις ωοθήκες. Μετά την υποχώρησή του οι ωοθήκες επανέρχονται στο φυσιολογικό τους μέγεθος και τη λειτουργία τους, και τα έμβρυα που καταψύχθηκαν μπορούν να χρησιμοποιηθούν κανονικά.
