- ΙΑΤΡΕΙΟ ΑΘΗΝΑ MED4WOMAN ATHENS
- ΙΑΤΡΕΙΟ ΒΟΛΟΣ MED4WOMAN VOLOS
Μαιευτήρας Γυναικολόγος
Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών
Ο Γυναικολόγος Μαιευτήρας Παναγιώτης Πολύζος δραστηριοποιείται στο Institute of Life – Μονάδα Εξωσωματικής Γονιμοποίησης του Μαιευτηρίου Ιασώ.
Η απώλεια κύησης προκαλεί σωματικό και ψυχικό πόνο στα ζευγάρια, ειδικά όταν αυτό συμβαίνει επανειλλημένως (καθέξιν αποβολές) και σίγουρα χρειάζονται συμπαράσταση και ψυχολογική υποστήριξη τόσο από το περιβάλλον τους (οικογενειακό, φιλικό), όσο και από το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό που έχει αναλάβει την φροντίδα τους.
Η αυτόματη απώλεια κύησης αποτελεί δυστυχώς συχνό φαινόμενο. Περίπου 15% των κλινικά εμφανών κυήσεων καταλήγουν σε αυτόματη αποβολή, ενώ ένας αρκετά μεγάλος αριθμός κυήσεων χάνεται πριν ακόμα γίνουν κλινικά εμφανείς.
Ιστορικά ο όρος καθ’έξιν αποβολές αφορά σε 2-3 συνεχόμενες απώλειες κύησης πριν τις 20 εβδομάδες, με συχνότητα 1 στις 300 κυήσεις και ποσοστό 1% – 2% των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας. Αν και η οδηγία είναι να γίνεται ο σχετικός έλεγχος μετά την τρίτη αποβολή, στην πράξη πολλές φορές πρέπει να γίνεται ακόμα και μετά την πρώτη, ανάλογα με την περίπτωση.
Ο έλεγχος των καθ’έξιν αποβολών περιλαμβάνει την λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού, κλινική και υπερηχογραφική εξέταση καθώς και τον χρωμοσωμικό και ειδικό ιστοπαθολογικό έλεγχο του υλικού της αποβολής, ο οποίος θα αναδείξει ιστοπαθαλογικά ευρήματα που συνδέονται με συγκεκριμένα αίτια αποβολών.
(πχ ανοσολογικά, θρομβοφιλικά) και θα οδηγήσει στον περαιτέρω εργαστηριακό έλεγχο
Η αιτιολογία των καθ’έξιν αποβολών είναι συνήθως πολυπαραγοντική και περιλαμβάνει γενετικά αίτια, ανατομικές ανωμαλίες της μήτρας, ενδοκρινικά αίτια, ανοσολογικά αίτια, θρομβοφιλικά αίτια, λοιμώξεις, περιβαλλοντικούς παράγοντες και άγνωστα αίτια.
Περίπου 2% – 4% των καθ’έξιν αποβολών συνδέονται με ισοζυγισμένες χρωμοσωμικές ανωμαλίες των γονέων και ανάλογα με την ειδική διάγνωση (καρυότυπος ζεύγους) η θεραπεία/αντιμετώπιση περιλαμβάνει εξωσωματική γονιμοποίηση με προεμφυτευτικό γενετικό έλεγχο.
10%-15% των καθ’έξιν αποβολών συνδέονται με ανατομικές ανωμαλίες της μήτρας, η διάγνωση των οποίων γίνεται με υστεροσαλπιγγογραφία ή και υστεροσκόπηση και η θεραπεία/ αντιμετώπιση είναι χειρουργική.
Περίπου 17%-20% των καθ’έξιν αποβολών συνδέονται με ενδοκρινικά αίτια (πχ σακχαρώδης διαβήτης, θυρεοειδοπάθειες κλπ), η διάγνωση των οποίων βασίζεται σε ειδικές εργαστηριακές εξετάσεις και η θεραπεία/ αντιμετώπιση είναι φαρμακευτική.
Η κύηση αποτελεί ένα «ανοσολογικό παράδοξο» δεδομένου του οτι αν και το έμβρυο δεν είναι πανομοιότυπο με την μητέρα του, εκείνη δεν το απορρίπτει αλλά το προστατεύει μέσω πολύπλοκων ανοσολογικών μηχανισμών, πιθανές ανωμαλίες των οποίων σχετίζονται με μεμονωμένες ή και επαναλαμβανόμενες αποβολές. Η διάγνωση των ανοσολογικών αιτίων γίνεται με αιματολογικές εξετάσεις και ειδικό έλεγχο του υλικού της αποβολής, αρκετά εκ των οποίων αντιμετωπίζονται βελτιώνοντας τα ποσοστά γεννήσεων υγιών παιδιών.
Η θρομβοφιλία διακρίνεται σε κληρονομική (15% του πληθυσμού) και επίκτητη θρομβοφιλία ή και συδυασμό των δύο.
Η διάγνωση της θρομβοφιλίας γίνεται με ειδικές αιματολογικές εξετάσεις και η θεραπεία της είναι φαρμακευτική.
Ορισμένες λοιμώξεις (τοξόπλασμα,ερυθρά, κλπ) έχουν συσχετισθεί με μεμονωμένες αποβολές και ουσιαστικά όχι με καθ’έξιν αποβολές (0,2%-0,5%).
Κατά καιρούς μεμονωμένες ή και καθ’έξιν αποβολές έχουν συνδεθεί με έκθεση σε διαφόρους βλαπτικούς παράγοντες. Σε κάθε περίπτωση οι έγκυες θα πρέπει να αποφεύγουν το κάπνισμα, το αλκοόλ και την καφείνη.
20%-30% των καθ’έξιν αποβολών παραμένουν ανεξήγητες και αντιμετωπίζονται εμπειρικά.
Η πρόγνωση των καθ’έξιν αποβολών εξατομικεύεται ανά περίπτωση, εξαρτάται από τα αίτια και τον αριθμό των αποβολών και γενικά είναι ενθαρρυντική, αν ληφθεί υπ’όψιν οτι ακόμη και μετά 4 συνεχόμενες αποβολές η πιθανότητα επιτυχούς κύησης είναι 60%-65%.
Εδώ ίσως αξίζει να σημειώσουμε ότι αρκετά από τα αίτια των καθ’έξιν αποβολών, ιδιαίτερα αυτά που οδηγούν σε πρώιμες αποβολές, μπορεί να σχετίζονται αιτιολογικά με υπογονιμότητα και αποτυχημένες προσπάθειες υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Στα πλαίσια του ελέγχου και της θεραπείας των αιτίων της υπογονιμότητας είναι σημαντική η συμβολή της ιστοπαθολογικής εξέτασης βιοψίας ενδομητρίου, η οποία λαμβάνεται κατά την διάρκεια διαγνωστικής υστεροσκόπησης.
Τέλος θα πρέπει να τονίσουμε ότι τόσο οι περιπτώσεις καθ’έξιν αποβολών όσο και οι περιπτώσεις υπογονιμότητας αποτελούν αντικείμενο περισσοτέρων της μιας ιατρικών ειδικοτήτων με ένα και μόνο σκοπό να δώσουν στα πραγματικά ταλαιπωρημένα ζευγάρια υγιή παιδιά!
Σε επαναλαμβανόμενες αποβολές λόγω χρωμοσωμικών ανωμαλιών, μπορεί να προταθεί εξωσωματική με προεμφυτευτικό έλεγχο των εμβρύων.
Παλαιότερα ο έλεγχος ξεκινούσε μετά από τρεις συνεχόμενες αποβολές. Οι πιο πρόσφατες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Ανθρώπινης Αναπαραγωγής (ESHRE) και του Βρετανικού Κολλεγίου Μαιευτήρων Γυναικολόγων (RCOG) ορίζουν τις καθ’ έξιν αποβολές ως δύο ή περισσότερες απώλειες κύησης, χωρίς να απαιτείται να είναι διαδοχικές. Ο λόγος είναι απλός: τα ζευγάρια δεν χρειάζεται να βιώσουν μια τρίτη απώλεια για να πάρουν απαντήσεις.
Η δεύτερη μεγάλη αλλαγή αφορά το τι ελέγχουμε. Αντί για μια μεγάλη λίστα εξετάσεων «για σιγουριά», οι οδηγίες ξεχωρίζουν τις εξετάσεις που πράγματι αλλάζουν τη θεραπεία από εκείνες που απλώς αυξάνουν το κόστος και το άγχος. Ένα αποτέλεσμα χωρίς θεραπευτική συνέπεια δεν βοηθά το ζευγάρι.
Τρίτον, μετράει και η ηλικία. Η ηλικία της μητέρας είναι ο ισχυρότερος γνωστός παράγοντας κινδύνου, γιατί με τα χρόνια αυξάνεται το ποσοστό ωαρίων με χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Γι’ αυτό σε γυναίκες άνω των 35 ο έλεγχος δεν πρέπει να καθυστερεί.
Ο έλεγχος του άνδρα δεν πρέπει να παραλείπεται. Η ηλικία του, το κάπνισμα και ο κατακερματισμός του DNA του σπέρματος μπορεί να συμβάλλουν, και η διερεύνηση γίνεται μαζί με την εκτίμηση για ανδρική υπογονιμότητα όπου χρειάζεται.
Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο είναι αυτοάνοση κατάσταση στην οποία ο οργανισμός παράγει αντισώματα που ευνοούν τη θρόμβωση και επηρεάζουν τη λειτουργία του πλακούντα. Η διάγνωση απαιτεί συνδυασμό ιστορικού και επίμονα θετικών εξετάσεων, όχι μία μεμονωμένη μέτρηση.
Η θεραπεία είναι απλή και τεκμηριωμένη: χαμηλή δόση ασπιρίνης από την προσπάθεια σύλληψης και ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους σε ενέσεις από τη στιγμή που επιβεβαιώνεται η κύηση. Με αυτή την αγωγή οι πιθανότητες γέννησης ζωντανού παιδιού βελτιώνονται σημαντικά.
Οι γυναίκες με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο χρειάζονται στενή παρακολούθηση σε όλη την εγκυμοσύνη, γιατί έχουν αυξημένο κίνδυνο για προεκλαμψία, περιορισμό της ενδομήτριας ανάπτυξης και πρόωρο τοκετό. Η αγωγή συνεχίζεται συνήθως και για περίπου έξι εβδομάδες μετά τον τοκετό, για την πρόληψη θρόμβωσης.
Στις καθ’ έξιν αποβολές κυκλοφορούν πολλές «θεραπείες» χωρίς αποδείξεις. Η διάκριση προστατεύει το ζευγάρι από άσκοπες ενέσεις, κόστος και ψεύτικες ελπίδες.
Μετά από επαναλαμβανόμενες απώλειες, ένα θετικό τεστ φέρνει συχνά περισσότερο φόβο παρά χαρά. Η οργανωμένη παρακολούθηση από νωρίς βοηθά και ιατρικά και ψυχολογικά.
Σε μελέτες, η υποστηρικτική φροντίδα με συχνή επαφή και πρόσβαση στην ομάδα συνδέθηκε με καλύτερη ψυχική κατάσταση των γυναικών. Η ψυχολογική υποστήριξη από ειδικό αξίζει να προσφέρεται και στους δύο συντρόφους.
Μετά από μια απώλεια, σχεδόν κάθε γυναίκα ψάχνει τι έκανε «λάθος». Τις περισσότερες φορές η απάντηση είναι: τίποτα.
Η απενοχοποίηση δεν είναι παρηγοριά. Είναι ιατρική πληροφορία που βοηθά να επικεντρωθείτε σε όσα πραγματικά αλλάζουν την έκβαση.
Ορισμένοι παράγοντες τρόπου ζωής συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο αποβολής και, σε αντίθεση με την ηλικία, μπορούν να τροποποιηθούν.
Οι αλλαγές αυτές δεν αποτελούν «θεραπεία» από μόνες τους. Λειτουργούν όμως αθροιστικά με την ιατρική αντιμετώπιση και είναι στο χέρι του ζευγαριού.
Η επαναλαμβανόμενη απώλεια κύησης είναι πένθος, ακόμη κι αν η εγκυμοσύνη κράτησε λίγες εβδομάδες. Μελέτες δείχνουν ότι ένα σημαντικό ποσοστό γυναικών εμφανίζει συμπτώματα άγχους, κατάθλιψης ή μετατραυματικού στρες τους μήνες μετά την αποβολή. Οι σύντροφοι επηρεάζονται επίσης, συχνά σιωπηλά.
Ζητήστε βοήθεια από ειδικό ψυχικής υγείας αν:
Δεν υπάρχει «σωστός» χρόνος για να προσπαθήσετε ξανά. Από ιατρική πλευρά, μετά από πρώιμη αποβολή συνήθως δεν απαιτείται μεγάλη αναμονή, εφόσον έχει ολοκληρωθεί ο έλεγχος. Η ψυχολογική ετοιμότητα έχει την ίδια βαρύτητα.
Μετά από δύο ή περισσότερες απώλειες κύησης. Τότε ξεκινά ο έλεγχος του ζευγαριού.
Καρυότυπος και των δύο συντρόφων, έλεγχος για αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, θυρεοειδής, σάκχαρο, έλεγχος της κοιλότητας της μήτρας και, όπου γίνεται, γενετική ανάλυση του υλικού της αποβολής.
Όχι. Στα μισά περίπου ζευγάρια ο έλεγχος είναι φυσιολογικός. Ακόμη και τότε, η πιθανότητα επιτυχούς επόμενης κύησης είναι υψηλή.
Ακόμη και μετά από τρεις αποβολές, περίπου έξι με επτά στις δέκα γυναίκες αποκτούν παιδί στην επόμενη εγκυμοσύνη.
Μπορεί να ωφελήσει γυναίκες με προηγούμενες αποβολές που εμφανίζουν αιμορραγία στην αρχή της νέας κύησης. Χορηγείται μόνο με ιατρική οδηγία.
Όχι, το συνηθισμένο άγχος της καθημερινότητας, η ήπια ή μέτρια άσκηση και οι σεξουαλικές επαφές δεν έχει αποδειχθεί ότι προκαλούν αποβολή. Οι περισσότερες πρώιμες απώλειες οφείλονται σε χρωμοσωμικές ανωμαλίες του εμβρύου.
Όχι. Ο συνδυασμός ασπιρίνης και ηπαρίνης έχει αποδεδειγμένο όφελος στο αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο. Σε ανεξήγητες αποβολές ή σε κληρονομική θρομβοφιλία χωρίς ιστορικό θρόμβωσης, μεγάλες μελέτες δεν έδειξαν βελτίωση στις γεννήσεις.
Ναι. Ο καρυότυπος του άνδρα ελέγχεται όταν υπάρχει ένδειξη, ενώ η αυξημένη ηλικία, το κάπνισμα και ο υψηλός κατακερματισμός του DNA του σπέρματος έχουν συσχετιστεί με απώλειες κύησης.
Συνήθως γύρω στις 6 με 7 εβδομάδες από την τελευταία περίοδο, όταν μπορεί να φανεί η καρδιακή λειτουργία του εμβρύου. Νωρίτερα ο υπέρηχος συχνά δεν δίνει σαφή απάντηση και αυξάνει το άγχος.
