- ΙΑΤΡΕΙΟ ΑΘΗΝΑ MED4WOMAN ATHENS
- ΙΑΤΡΕΙΟ ΒΟΛΟΣ MED4WOMAN VOLOS
Μαιευτήρας Γυναικολόγος
Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών
Ο Γυναικολόγος Μαιευτήρας Παναγιώτης Πολύζος δραστηριοποιείται στο Institute of Life – Μονάδα Εξωσωματικής Γονιμοποίησης του Μαιευτηρίου Ιασώ.
Ο Φυσιολογικός Τοκετός μετά από Καισαρική Τομή γίνεται όλο και πιο συχνός. Αυτό που πάντα λεγόταν “μια καισαρική, πάντα καισαρική” σήμερα δεν ισχύει πλέον. Η άποψη “μια φορά καισαρική, πάντα καισαρική” προέρχεται από την εποχή όπου η διάνοιξη της μήτρας στην καισαρική τομή γινόταν με κάθετη τομή. Απο τις αρχές της δεκαετίας του ’70, με τη συνήθη οριζόντια τομή της μήτρας, η πιθανότητα ρήξης έχει ελαχιστοποιηθεί (λιγότερο από 0,5%).
Στις περισσότερες όμως ανεπτυγμένες χώρες η προηγηθείσα καισαρική τομή δεν αποτελεί απόλυτη ένδειξη για τοκετό με καισαρική και στην επόμενη εγκυμοσύνη. Η εναλλακτική λύση είναι ο φυσιολογικός τοκετός μετά από καισαρική τομή (VBAC) ή “Κολπική Γέννα μετά από Καισαρική” (Vaginal Birth After Cesarean).
Πολλές γυναίκες που αν και ήθελαν να γεννήσουν φυσιολογικά και αναγκάστηκαν να γεννήσουν με καισαρική τομή θέλουν να γεννήσουν το δεύτερο παιδί τους με φυσιολογικό τοκετό, ωστόσο για να μπορέσει μια γυναίκα να γεννήσει φυσιολογικά μετά από καισαρική τομή χρειάζεται ορισμένες προϋποθέσεις. Οι περισσότερες γυναίκες με μία καισαρική τομή και χωρίς άλλο επιβαρυντικό παράγοντα, είναι υποψήφιες για να γεννήσουν φυσιολογικά. Ο προγραμματισμένος φυσιολογικός τοκετός μετά από προηγούμενη καισαρική τομή έχει ένα ποσοστό επιτυχούς περαίωσης που κυμαίνεται μεταξύ 60-80% απόλυτα συγκρίσιμο με το ποσοστό επιτυχούς κολπικού τοκετού σε πρωτότοκες γυναίκες. Εάν πριν από την καισαρική τομή είχε ήδη προηγηθεί ένας φυσιολογικό τοκετός τότε το ποσοστό επιτυχίας αγγίζει το 87-90%.
Τα κύρια πλεονεκτήματα και οφέλη του φυσιολογικού τοκετού μετά από καισαρική τομή είναι ότι η μητέρα αναρρώνει ταχύτερα, η διάρκεια νοσηλείας της στο μαιευτήριο είναι μικρότερη, αποφεύγει μολύνσεις, τραύματα (εντέρου, ουροδόχου κύστης κτλ), απώλεια αίματος, θρομβώσεις στα αγγεία, μετεγχειρητικές επιπλοκές. Η μητέρα έχει πιο ενεργό ρόλο στην περιποίηση του νεογνού στις πρώτες ώρες ζωής του. Τέλος, υφίσταται η δυνατότητα για πολλές μελλοντικές εγκυμοσύνες διότι οι πολλαπλές καισαρικές τομές εγκυμονούν κινδύνους που σχετίζονται με την αντοχή της μήτρας, τον τραυματισμό γειτονικών οργάνων (εντέρου και ουροδόχου κύστεως) και στη θέση και υφή του πλακούντα (κίνδυνος για επιπωματικό ή/και στριφρό πλακούντα). Σίγουρα οφέλη υπάρχουν και για το έμβρυο όπως είναι η αποφυγή ιατρογενούς ανωριμότητας και μειώνει τις περιπτώσεις επιμένουσας πνευμονικής υπέρτασης. Πάντα ο Φυσιολογικός Τοκετός προετοιμάζει το μωρό για τη ζωή έξω από την μήτρα.
Οπωσδήποτε για την επιτυχή έκβαση του φυσιολογικού τοκετού θα πρέπει να ορίζονται κάποιες προϋποθέσεις. Μερικές από τις βασικές προϋποθέσεις είναι η επιλογή του Μαιευτήρα που να έχει πείρα σε ανάλογα περιστατικά, το Μαιευτήριο και η Αίθουσα Τοκετών να είναι πλήρως εξοπλισμένα όπως και να υπάρχει η δυνατότητα άμεσης καισαρικής τομής αν και όποτε χρειαστεί.
Συμπληρωματικά, από τα αρχικά στάδια της εγκυμοσύνης έως και τον τελευταίο μήνα επιβάλλονται εβδομαδιαίες εξετάσεις του εμβρύου με υπέρηχο (και doppler),από την 32η εβδομάδα κύησης και μετά θα πρέπει να γίνονται τακτικοί έλεγχοι του εμβρύου με καρδιοτοκογράφημα (NST), ενώ η πρόκληση τοκετού γίνεται μόνο όταν υπάρχει σαφής ένδειξη και με προσοχή, προτιμώντας μηχανικές μεθόδους (μπαλονοκαθετήρα) αντί για προσταγλανδίνες, γιατί αυξάνεται ο κίνδυνος ρήξης της μήτρας. Κατά τη διάρκεια του τοκετού γίνεται συνεχής καρδιοτοκογραφική παρακολούθηση, που είναι ο πιο αξιόπιστος τρόπος έγκαιρης αναγνώρισης μιας ρήξης.
Έχει μεγάλη σημασία να γνωρίζουμε τον ακριβή λόγο της προηγηθείσας καισαρικής τομής. Σε περίπτωση που ο λόγος της προηγηθείσας καισαρικής τομής ήταν δυσαναλογία θέσεων ή ισχιακής προβολής μπορεί η γυναίκα να δοκιμάσει τον φυσιολογικό τοκετό και μάλιστα να έχει μεγάλο ποσοστό επιτυχίας. Το ίδιο ισχύει και στην περίπτωση που ο λόγος της καισαρικής τομής ήταν οι αλλοιώσεις του καρδιακού ρυθμού του εμβρύου, λόγω περιτύλιξης του ομφαλίου λώρου. Αναμφισβήτητα, υπάρχουν και αντενδείξεις οι οποίες εστιάζονται κυρίως στην τομή επί της μήτρας που πρέπει να είναι οπωσδήποτε χαμηλή εγκάρσια όπως και οποιαδήποτε άλλη τομή επί της μήτρας είναι σημαντική αντένδειξη, η προηγηθείσα ρήξη μήτρας ή προηγηθείσα ινομυωματεκτομή με τομή επί της μήτρας μέχρι την ενδομητρική κοιλότητα. Θα πρέπει να έχει περάσει όμως τουλάχιστον ένας χρόνος από την τελευταία καισαρική τομή προκειμένου η πιθανότητα επιτυχούς φυσιολογικού τοκετού μην είναι περιορισμένη. Είναι απαραίτητα να γίνει προγραμματισμένα γύρω στην 38η εβδομάδα της εγκυμοσύνης, Η επισκληρίδιος αναισθησία βοηθάει σημαντικά την όλη διαδικασία γιατί επιτρέπει στη γυναίκα να χαλαρώσει καθώς επίσης βοηθάει και στην διαστολή του τραχήλου.
Δεν είναι ουτοπία να προσπαθήσετε Φυσιολογικό Τοκετό μετά από Καισαρική τομή (VBAC). Εάν πληρούνται οι προϋποθέσεις που αναφέρθηκαν παραπάνω η πιθανότητα επιτυχούς εξέλιξης ενός φυσιολογικού τοκετού κυμαίνεται στο 60%. Ο κύριος λόγος είναι το εξαιρετικά μεγάλο αίσθημα ικανοποίησης και επιτυχίας με την πραγματοποίηση Φυσιολογικού Τοκετού μετά από Καισαρική τομή (VBAC). Η γυναίκα αισθάνεται ότι πέτυχε αυτό που ήθελε από την πρώτη φορά που έμεινε έγκυος. Της επιτρέπει την αισιοδοξία ότι και οι επόμενοι τοκετοί θα είναι φυσιολογικοί. Τέλος επιτρέπει στον σύζυγο να συμμετέχει ενεργά στην διαδικασία του Φυσιολογικού Τοκετού δίπλα στην γυναίκα του και τον γιατρό τους, γεγονός που εκτείνει την αίσθηση της ολοκλήρωσης στο ζευγάρι και την οικογένεια.
Μετά από μία καισαρική έχετε δύο ασφαλείς επιλογές: δοκιμή φυσιολογικού τοκετού ή προγραμματισμένη επαναληπτική καισαρική. Καμία δεν είναι χωρίς κινδύνους. Η απόφαση είναι δική σας, μετά από ενημέρωση.
Αν σκοπεύετε να κάνετε και άλλα παιδιά, ο τελευταίος παράγοντας έχει ιδιαίτερο βάρος στην απόφαση.
Οι πιθανότητες για φυσιολογικό τοκετό μετά από καισαρική δεν είναι ίδιες για όλες. Ορισμένοι παράγοντες τις βελτιώνουν σημαντικά:
Άλλοι παράγοντες μειώνουν τις πιθανότητες, χωρίς να αποκλείουν την προσπάθεια:
Το εκτιμώμενο βάρος προκύπτει από το υπερηχογράφημα του τρίτου τριμήνου, όπως περιγράφεται στους μαιευτικούς υπερήχους, με περιθώριο σφάλματος που πρέπει να λαμβάνεται υπόψη.
Η ρήξη της μήτρας είναι σπάνια, αλλά σοβαρή. Γι’ αυτό ο τοκετός VBAC γίνεται με συνεχή καρδιοτοκογραφική παρακολούθηση. Το πρώτο και συχνότερο σημάδι είναι συνήθως η αλλαγή στον καρδιακό ρυθμό του εμβρύου. Άλλα σημάδια που αναζητούνται είναι:
Η επισκληρίδιος δεν «κρύβει» τη ρήξη, όπως πιστευόταν παλιότερα, γιατί το βασικό σημάδι είναι το καρδιοτοκογράφημα. Όταν υπάρχει υποψία, ακολουθεί άμεση καισαρική. Γι’ αυτό η προσπάθεια VBAC γίνεται μόνο σε μαιευτήριο με χειρουργείο, αναισθησιολόγο και τράπεζα αίματος διαθέσιμα όλο το εικοσιτετράωρο.
Η αυτόματη έναρξη του τοκετού δίνει τις καλύτερες πιθανότητες για VBAC. Αν φτάσετε στην πιθανή ημερομηνία χωρίς συσπάσεις, οι επιλογές συζητούνται εκ νέου:
Φέρτε στο πρώτο ραντεβού το εξιτήριο ή τα πρακτικά της προηγούμενης καισαρικής. Είναι το πιο χρήσιμο έγγραφο για τον σχεδιασμό του επόμενου τοκετού.
Μετά από έναν επιτυχημένο φυσιολογικό τοκετό, η ανάρρωση μοιάζει με εκείνη κάθε φυσιολογικού τοκετού. Οι περισσότερες γυναίκες σηκώνονται και περπατούν μέσα σε λίγες ώρες, φροντίζουν το μωρό χωρίς περιορισμούς και παίρνουν εξιτήριο νωρίτερα από ό,τι μετά από καισαρική. Ο θηλασμός ξεκινά συνήθως πιο εύκολα, γιατί δεν υπάρχει μετεγχειρητικός πόνος στην κοιλιά.
Η ουλή της προηγούμενης καισαρικής δεν χρειάζεται ειδική φροντίδα. Αν όμως εμφανίσετε πυρετό, έντονο πόνο στην κοιλιά ή αιμορραγία που αυξάνεται τις επόμενες ημέρες, επικοινωνήστε με τον γιατρό σας. Ένας επιτυχημένος VBAC αυξάνει σημαντικά τις πιθανότητες φυσιολογικού τοκετού και στις επόμενες κυήσεις.
Οι απαντήσεις σε αυτές τις ερωτήσεις μετατρέπουν μια γενική συζήτηση σε εξατομικευμένο σχέδιο, που μπορείτε να εμπιστευτείτε την ημέρα του τοκετού.
Περίπου 60 έως 80% των γυναικών που δοκιμάζουν γεννούν κολπικά. Οι πιθανότητες είναι υψηλότερες αν έχει προηγηθεί κολπικός τοκετός.
Με μία προηγούμενη χαμηλή εγκάρσια τομή, περίπου 0,5 έως 1%. Γι’ αυτό ο τοκετός γίνεται σε μαιευτήριο με δυνατότητα άμεσης καισαρικής.
Ιδανικά τουλάχιστον 18 μήνες ανάμεσα στους δύο τοκετούς.
Ναι, η επισκληρίδιος αναλγησία μπορεί να χρησιμοποιηθεί κανονικά.
Σε επιλεγμένες περιπτώσεις και μετά από αναλυτική συζήτηση, καθώς ο κίνδυνος είναι λίγο υψηλότερος.
Δεν συστήνεται. Σε περίπτωση ρήξης της μήτρας χρειάζεται καισαρική μέσα σε λίγα λεπτά, κάτι που είναι εφικτό μόνο σε μαιευτήριο με χειρουργείο και αναισθησιολόγο σε ετοιμότητα.
Η συζήτηση ξεκινά ιδανικά στο πρώτο μισό της κύησης και η τελική απόφαση συνήθως παίρνεται γύρω στην 36η εβδομάδα, όταν είναι γνωστά η προβολή και το εκτιμώμενο βάρος του μωρού. Μπορείτε να αλλάξετε γνώμη μέχρι και την έναρξη του τοκετού.
Ήπιες ενοχλήσεις ή τσιμπήματα στην περιοχή της ουλής είναι συχνά καθώς τεντώνει η κοιλιά. Έντονος ή επίμονος πόνος, ιδίως με συσπάσεις ή αιμορραγία, χρειάζεται άμεση εκτίμηση, όπως κάθε πόνος στην κοιλιά κατά την εγκυμοσύνη που δεν υποχωρεί.
